施術部位 0 1部位 2部位 3部位 4部位 5部位 　　　 円
変形徒手 0 1部位 2部位 3部位 4部位 　　　 円(加算)
往診距離 0 ～4Km 4Km～ 円
(当院より直線距離です)
合　　　計円/回
自己負担額
0円/回 (１割の方)

令和2年12月1日改定